Un montant estimé sur la base du préjudice calculé par la CPAM 93 suite à la détection de plusieurs escroqueries. Celles-ci sont de natures assez diversifiées : « Exercice illégal de la profession d’audioprothésiste, absence de suivi, facturation fictive, équipement délivré qui n’est pas celui facturé, falsification d’ordonnances… Malheureusement, le cocktail d’une situation frauduleuse, mais dans un domaine qui est en expansion très importante », a résumé Thomas Fatôme. « Tout démarre fin 2022, avec nos clignotants qui passent au rouge en audioprothèse avec d’une part des signalements des assurés et, d’autre part, au travers de nos contrôles classiques », a expliqué Aurélie Combas-Richard, directrice générale de la CPAM de Seine-Saint-Denis. Ces signaux d’alerte conduisent la CPAM à mener des contrôles approfondis sur l’ensemble des factures présentées en 2023 pour des appareils auditifs. Les vérifications auprès des assurés, menées par téléphone, permettent de confirmer l’existence de facturations fictives et, rapidement, deux entreprises sont identifiées. Deux plaintes sont déposées au pénal, pour un préjudice estimé à près de 2,3 M€. Une enquête policière est en cours. Les deux sociétés ont arrêté leurs activités et sont actuellement en redressement judiciaire. La CPAM les a assignées en liquidation judiciaire pour obtenir une interdiction de gestion auprès du gérant et a également stoppé la procédure de transfert de fonds à l’étranger tentée par l’une des deux entreprises.
Les contrôles approfondis ont permis en outre d’arrêter 3,7 M€ de demandes de remboursement frauduleux ou injustifiés en Seine-Saint-Denis. « Cela représente environ 360 sociétés », a précisé Aurélie Combas-Richard. Douze nouvelles plaintes ont été déposées en prime à l’issue de cette vague de vérifications, dont six qui ne concernent pas uniquement le département. « Ce sont des réseaux qui sont organisés et structurés et qui ont plusieurs boutiques dans différents départements d’Ile-de-France », poursuit la directrice générale de la CPAM de Seine-Saint-Denis, qui fait ses comptes : « Depuis le mois de janvier, on a 17 % des factures d’audioprothèses qui sont frauduleuses. » Et ce sont surtout les structures nouvellement créées qui sont responsables de ces fraudes, comme l’illustre la directrice générale : « Sur 109 sociétés d’audioprothèse en Seine-Saint-Denis, 55 ont été créées depuis la mise en place du 100 % Santé. On trouve, en proportion, davantage de fraudeurs parmi ces dernières. »
Enfin, ne s’arrêtant pas en si bon chemin, la caisse primaire a contrôlé les remboursements effectués en 2022 pour un résultat de 2,3 M€ d’indus… L’addition est salée : ce sont au total 8,3 M€ de préjudice pour le département. Des montants « substantiels pour une seule caisse primaire, fût-elle de bonne taille, a reconnu Thomas Fatôme. Ils nous ont invités à nous mobiliser très fortement sur un plan d’action et illustre cet équilibre que nous recherchons sans cesse entre accès aux soins et lutte contre la fraude, entre un remboursement rapide et la nécessité de trouver des moyens plus efficaces a priori et a posteriori de prévention et de contrôle ».
Revers de la médaille, les pratiques frauduleuses ont pris de l’ampleur en parallèle de ce dispositif qui facilite l’accès aux soins. Exercice illégal de la profession d’audioprothésiste, absence de suivi obligatoire du bénéficiaire appareillé, facturation de matériel différent de celui délivré, ordonnances de complaisance… La liste des manquements relevés par l’Assurance maladie est longue. Au total, «la fraude aux audioprothèses représenterait un préjudice estimé à plusieurs dizaines de millions d’euros», selon la Sécu.
Parmi les territoires les plus touchés par cette nouvelle fraude figure notamment la Seine-Saint-Denis. «17% des factures liées aux audioprothèses reçues par la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis sont frauduleuses», précise sa directrice, Aurélie Combas-Richard. Grâce à la vigilance de patients et à des contrôles renforcés, la Sécu a pu estimer le montant du préjudice subi à 8,3 millions d’euros entre 2022 et 2023 dans ce territoire francilien. Douze plaintes ont déjà été déposées. Depuis le début de l’année, la Sécu du département a réussi à éviter le paiement indu de 3,7 millions d’euros.
